| Раздел: Медицина Хронические вирусные гепатиты В и Д План 1.Общие сведения о гепатите В иД. 2.Исследование гепатита В и Д. а. Исследование характера течения и исходы хронического гепатита В. б. Исследование характера течения и исходы хронического гепатита Д. в. Оценка состояния у больных хроническими вирусными гепатитами В и Д. г. Оценка терапевтической препаратов при хронических вирусных гепатитах В и Д 3.Вывод 4.Список литературы. Инфекционные болезни являются самыми частыми и распространенными среди населения, они приводят в общей сложности к огромным экономическим затратам . В течение последних тридцати лет, достигнут значительный прогресс в изучении этиологии, патогенеза, клиники и эпидемиологии вирусных гепатитов. Говоря о гепатите, необходимо сказать о хронических вирусных гепатитах В и Д, так как до сих пор
Весьма настораживает значительное возрастание числа случаев ХВГ и, особенно, неблагоприятного, хронического вирусного гепатита Д. Он характеризуется тяжестью протекаемости болезни. поражения организма пациента, возможность развития цирроза печени и наносящего большой социально-экономический ущерб в результате ранней инвалидности больных. Гепатит наносит просто сокрушительный удар по печени человека. Говоря о хроническом вирусном поражении печени скрининг больных гастроэнтерологического профиля позволяет выявить значительное количество больных с хроническими вирусными гепатитами В и Д. При хроническом гепатите не зависимо от этиологии (ХГВ или ХГД), нарушения в иммунном статусе характеризуются глубиной и стойкостью поражений. Эти изменения наиболее выражены в периоде обострения и зависят от глубины поражения печени и длительности заболевания. По мере нарастания глубины поражения печени от ХПГ к ХАГ и к циррозу печени нарастает вторичный Т-клеточный иммунодефицит по гипосупрессорному типу с функционально-морфологической недостаточностью макрофагов в пораженной НВ- и НД- вирусом печени. У больных ХАГВ и ХАГД наиболее эффективным является применение виферона с Т-активином и, в меньшей степени, изолированного применение одного из этих препаратов. Комплексное использование виферона и Т-активина позволяет добиваться длительных ремиссий за счет сочетанного противовирусного действия первого и иммуномодулирующего действия второго препаратов. В 2002 году проведено комплексное изучение функционального состояния клеточного, гуморального иммунитета, факторов неспецифической резистентности у больных хроническими вирусными гепатитами В и Д. Хронический активный гепатит В проявляется признаками недостаточности Т-клеточного иммунитета и подавлением факторов неспецифической резистентности: 1. Снижение содержания Т-хелперов до 26,9 %±1,7 2. Уменьшение Т-супрессоров до 13,7%±1,17 3. Снижение иммунорегуляторного коэффициента до 1,93 ± 0,23. Хронический активный гепатит Д проявляется:
Причем если при хроническом персистирующем гепатите нарушения иммунологического статуса незначительны, то при хроническом активном гепатите возникает выраженный синдром иммунодефицита. Прямая корреляция глубины иммунологических нарушений и степень активности хронических гепатитов свидетельствуют о существовании между ними причинно-следственных связей. Установлена однонаправленность показателей функционального состояния иммунной системы и факторов неспецифической резистентности у больных хроническими вирусными гепатитами В и Д. Установлено, что у больных сочетанными формами хронического вирусного гепатита В и Д в 42,3 % случаев наблюдаются иммунодефицитные состояния или функциональная неполноценность иммунной системы. Впервые выявлена терапевтическая эффективность виферона и Т-активина при хронических вирусных гепатитах В и Д, которая достоверно коррелирует с иммунокоррегирующим действием препаратов. После проведенного лечения при ХАГВ регистрируется увеличение содержания в крови Т-хелперов до 31,0%±1,5; супрессоров до 16,3%± 0,9; повышением иммунорегуляторного коэффициента до 1,96± 0,3. При ХАГД регистрируется увеличение содержания в крови Т-хелперов до 30,1±1,6; Т-супрессоров до 16,4 %±1,0; повышением иммунорегуляторного коэффициента до 1,96±0,3. Комбинированное применение виферона и Т-активина более эффективно, а выраженность иммуномодулирующего эффекта Т-активина и противовирусного действия виферона прямо пропорционально тяжести исходных нарушений. Учеными удалось получить сравнение выраженности проявлений в периоде обострения при ХАГД и ХАГВ. Это позволило выявить некоторые различия. У больных первой группы значимо чаще (85,2%, р<0,01) выявляются симптомы интоксикации (при ХГВ -14,9%) и внепеченочные знаки (при ХГД - 92,6 % и ХГВ - 57,4 %). Показатели тимоловой и сулемовой проб, а также содержание альбуминов и гамма-глобулинов существенно изменялись лишь при ХАГД. Катамнестическое наблюдение за 78 больными с ХГД проводилось в течение длительного времени (в среднем 31,4 мес. ± 2,2 мес.). Выраженность клинико-лабораторной симптоматики в динамике процесса оценивали с учетом клинической формы заболевания, а также характера проводимой терапии. По результатам динамического наблюдения за больными ХГД есть освидетельствования о том, что при различных формах болезни независимо от типа терапии течение заболевания характеризуется длительным сохранением высокой активности процесса или имеет волнообразный характер с чередованием периодов ремиссии и обострения. У большинства больных в течение 5-6 лет наблюдения и более регистрируется стадия обострения процесса. У части больных, обычно после 3-4 года наблюдения, отмечали возникновение ремиссий, которые, как правило, не были продолжительными и сменялись обострениями. Установлено выраженное положительное лечебное действие препарата виферона. У больных получающих лечение с морфологически подтвержденным диагнозом ХАГ и ХАГ с циррозом, имелись признаки обострения отмечали у 75 - 80 % больных в течение первых 6 лет наблюдения. Один больной с морфологически подтвержденным ХАГ.Ц и признаками активной репликации HBV и HDV, имевший выраженный гепатолиенальный синдром, явления гиперспленизма и портальной гипертензии с асцитом, умер в возрасте 65 лет на 7-м году медицинского наблюдения в результате кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Больные с хронической HBV-инфекцией при ХПГВ и ХАГВ в зависимости от вида терапии течение заболевания имеет некоторые отличия. Стадия активного процесса на фоне базисной терапии длится, как правило, в течение нескольких лет (1 - 4 года после установления диагноза) и характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострения или сохранением постоянной активности. Впоследствии у большинства больных отмечаются длительные ремиссии. По данным проведенных исследований стало очевидным, что под маской "хронического вирусного гепатита" скрываются неоднородные поражения печени, манифестация которых обусловлена инфекцией, вызванной вирусами HBV и/или HDV, или суперинфекцией вирусами HAV, HDV или HCV при хроническом гепатите В. Достижения в изучении патогенеза вирусных гепатитов показали определяющее значение в течении и исходах ВГВ и ВГД состояния иммунного ответа. Изучение иммунологических нарушений особенно важно для оценки терапии хронических вирусных гепатитов В и Д. Достижение стойкой ремиссии у больных ХГВ и ХГД невозможно без существенного улучшения показателей иммунной системы организма. К настоящему времени показано, что лечение больных альфа- интерфероном приводит к уменьшению активности процесса примерно у половины больных. При этом имеется зависимость эффективности лечения от дозы препарата и длительности проводимого курса терапии. Однако до настоящего времени не установлены наиболее эффективные дозировки, оптимальные по продолжительности курсы лечения интерфероном При исследованиях ХГВ и ХГД у больных постоянно обнаруживается дефицит Т-лимфоцитов как в фазе обострения процесса, так и в стадию ремиссии. У больных с различными формами ХГ в стадии обострения удерживается низкий и практически одинаковый уровень Т-лимфоцитов с колебаниями такового от 38% до 40% с соответственно низкими значениями абсолютных показателей. У больных ХПГВ и ХПГД позволило установить стойкое снижение уровня иммунокомпетентных клеток как в периоде обострения, так и в периоде ремиссии, но в меньшей степени. Это, по-видимому отражает иммунодефицит Т-клеточного типа. При ХАГВ Т-клеточный иммунодефицит в периоде обострения носил выраженную гипосупрессорную направленость. Это подтверждалось низким уровнем теофиллинчувствительных Е-РОК. Абсолютное содержание Етфч-РОК также снижались в периоде обострения. В фазе ремиссии Т-супрессорный иммунодефицит приближался к норме. У больных ХАГВ, выявлялось значительное снижение Етфр-РОК как в периоде обострения, так и в периоде ремиссии, идентифицируемых как Т-лимфоциты, обладающие преимущественно хелперной активностью. Наибольшее снижение Етфр-РОК, особенно абсолютного содержания этих иммуноцитов, отмечалось при обострении процесса. Хелрено - супрессорный коэффициент в периоде обострения был также снижен. Тенденция к нормализации коэффициента Етр-РОК/ЕтчРОК в период ремиссии свидетельствовала о стабилизации распределения иммуннорегуляторных субпопуляций и отражала адекватную направленность указанных сдвигов. Т-клеточный иммунодефицит у больных ХАГД в периоде обострения носил выраженную гипосупрессорную направленость. Это подтверждалось низким уровнем теофиллинчувствительных Е-РОК. Так, абсолютное содержание Етч-РОК снижалось в периоде обострения В фазе ремиссии Т-супрессорный иммунодефицит нормализовался. что можно объяснить значительным количеством больных из этой группы, получивших противовирусную терапию. Следует заметить, что после прекращения противовирусного лечения средние показатели Е-РОК вновь проявили тенденцию к снижению. Наибольшее снижение Етфр-РОК у больных ХАГД, особенно абсолютного содержания этих иммуноцитов, отмечалось при обострении процесса. В периоде ремиссии хелперный дефицит сохранялся. Нормализация коэффициента Етр-РОК/ЕтчРОК в этот период свидетельствовала о неполной стабилизации распределения иммунорегуляторных субпопуляций. Таким образом анализ состояния иммунорегуляторных субпопуляций показал, что иммунодефицит у больных ХГВ и ХГД носит гипосупрессорный характер. Определение уровня теофиллинрезистентных хелперов при ХГ выявило достоверное снижение их содержания в периоде обострения процесса с отчетливой тенденцией к повышению в периоде ремиссии. Показатели гуморального иммунитета. Появление специфических антител против антигенов HBV и HDV зависит от функционального состояния В-клеток и их количественного содержания как популяции иммунокомпетентных клеток. При этом, содержание В-клеток у больных с ХГВ и ХГД (как в периоде обострения, так и в периоде ремиссии) не подвержено значительным изменениям и находится в пределах нормы. В фазе ремиссии у больных с ХГВ и ХГД отмечается достоверное снижение абсолютного содержания В-клеток по сравнению с таковыми у здоровых пациентов Уровень иммуноглобулинов класса G, так же как и уровень циркулирующих иммунных комплексов при всех формах изученных хронических вирусных гепатитов был значительно повышен. Следовательно, при ХГВ и ХГД отмечается увеличение продукции этих иммуноглобулинов, причем тем больше, чем выше активность процесса. Иммуноглобулины класса А не имели существенных изменений, уровень IgM изменялся незначительно. По данным, которые были получены в результате проведенных исследований пациентов с ХГВ и ХГД выявилось достоверное снижение показателей функционального состояния мононуклеарных фагоцитов, системы комлемента и интерфероногенеза. У больных ХАГВ и ХАГД отмечалась значительная депрессия макрофагального звена в тесте "кожного окна". В зоне воспаления постоянно выявлялся дефицит выхода макрофагов, составивший в периоде обострения 1/3 от такового в контрольной группе, а в периоде ремиссии - отмечалось достоверное повышение, однако не до нормы уровня макрофагов. Больные, находящиеся в группе сравнения, прходящие только базисную терапию, ремиссия хронического гепатита наблюдалось в 2 раза реже. Показатели клиники и биохимии свидетельствовали о продолжающемся обострении. На этом фоне низкими были величины клеточного иммунитета и депрессированы макрофаги. У всех больных, леченных и нелеченных интерфероном продолжали выявляться антитела к маркерам HBV и HDV. По результатам проведенных исследований можно сделать выводы о том, что хронический вирусный гепатит В у взрослых характеризуются: 1. отсутствием жалоб 2. умеренной гепатомегалией 3. умеренной спленомегалией 4. слабовыраженным цитолитическим синдромом Результаты, полученные на новейшем оборудовании при комплексном исследовании позволяют установить признаки хронического персистирующего гепатита в 48,7% случаев, и хронического активного гепатита в 51,3% случаев. 5. Подводя итоги, необходимо сказать о том, что при всех формах хронических вирусных гепатитов В и Д регистрируются однотипные нарушения в иммунном статусе. Они отличаются стойкостью и зависят от клинической стадии процесса, от глубины поражения печени и длительности заболевания. Закономерно, в период уменьшения активности процесса или в периоде стойкой ремиссии ХГВ и ХГД иммунологические сдвиги имеют позитивную обратную динамику, однако в редком случае достигая нормальных показателей, присущих здоровому человеку. Иммунологические сдвиги позволяют характеризовать ХГВ и ХГД как иммунопатологический процесс, при котором по мере нарастания глубины поражения печени от ХПГ к ХАГ и циррозу нарастает глубина иммунодефицита. Если при хроническом персистирующем гепатите нарушения иммунологического статуса незначительны, то при хроническом активном гепатите возникает выраженный синдром иммунодефицита. Прямая корреляция глубины иммунологических нарушений и степень активности хронических гепатитов свидетельствуют о существовании между ними причинно-следственных связей Применение виферона и Т-активина, в комплексной терапии хронических активных гепатитов В и Д характеризуются выраженным терапевтическим положительным эффектом, удлинением сроков ремиссий, которые прямо корелируют с иммунномодулирующим действием препаратов. При ХАГВ регистрируется увеличение содержания в крови Т-хелперов до 31,0 % + 1,5; супрессоров до 16,3 % + 0,9; повышением иммунорегуляторного коэффициента до 1,96 + 0,3. При ХАГД регистрируется увеличение содержания в крови : 1. Тхелперов 2. Т-супрессоров 3. Иммунорегуляторного коэффициента. Комбинированное применение виферона и Т-активина более эффективно, а выраженность иммуномодулирующего эффекта Т-активина и виферона прямо пропорционально тяжести исходных нарушений. При обследовании интерферонового статуса выявлялось снижение показателей альфа и гамма - интерферонов, Показатели альфа- интерферона составили, при норме, а для гамма- интерферона, при норме. Полученные данные свидетельствует о неполноценности главных эффекторов гуморального звена фагоцитарной системы у больных ХГВ и ХАГД - комплемента и интерфероногенеза, Выявленные нами недостаточность системы интерферона и функциональная неполноценность системы мононуклеарных фагоцитов послужила основанием для назначения виферона в качестве терапевтического средства у больных ХГВ и ХГД. Под влиянием виферона наблюдались положительные изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета. Дефицит общего количества Т-клеток и иммунорегуляторный дисбаланс, регистрируемый до начала лечения, значительно уменьшился по окончании терапии. Значительно улучшились также и показатели ЦИК: до и после проведенной терапии таковые были в 3 раза выше показателей нормы. Для выявления скрыто протекающих хронических гепатитов В, Д, С целесообразно определение серологических профилей этих инфекций. Для оценки выраженности иммуннодифецитного состояния при хроническом гепатите необходимо определение следующего информативного комплекса иммунологических показателей (Т-хелперы, Т-супрессоры, иммунорегуляторный коэффициент). Список литературы: 1. Некоторые рекомендации об эпидемиологическом надзоре за вирусными гепатитами среди населения крупного города // в журнале “ Suc khoe” - Bentre (Вьетнам) - n. 44 - 8/1997 - p.5 ( на Вьетнамском языке). 2. Эпидемиологический контроль за вирусными гепатитами // в газете “Dong Khoi” - Bentre (Вьетнам), 1997 - n. 1448 - р. 5 ( на Вьетнамском языке). 3. Система эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами среди населения города // методические рекомендации - Хошимин, 1997 (соавт.Т.В.Сологуб, В.В.Нечаев, Фан Чонг Лан). WHO - “ Control of hepatitis B”, 1992; WHO “Hepatitis B: Immunisation of new borne infants”, 1992; Takusei U et al., 1994; Lee S. S., 1996; “Мировой опыт профилактики гепатита В”- SmithКline Beecham- 1997 (Hoang Т.N. и Nguyen Т.V., 1991 г., WER, 1997) Соринсон С.Н., : Шувалова Е.П., Осипова ГИ . 1996 Медицина; Lefkowitoh J.H.; Maynard J.E., 1987 Апросина З.Г, Серов В.В. ; Логинов А.С.. Аруин Л.И., Галайко А.А.1990 Инфекционные заболевания; Popper H., Hoofnagle J.H., 1987; Sherlock S., 1990. Кошиль О.И., Лобзин Ю.В., Мукомолов СЛ., 1996; Чешик С.Г. и др., 1996; Шувалова Е.П., Рахманова А.Г. и др., 1995; Bradley D.W. 1990). Нисевич Н.И. и др.,1995; Alexander G.J.M., 1990; Vyas G.N., Dienstag J.L., 1990 Соринсон С.Н., 1995: Шувалова Е.П., Осипова ГИ . 1996; Lefkowitoh J.H., 1987; Maynard J.E., 1987 Апросина З.Г, Серов В.В., 1996; Логинов А.С.. Аруин Л.И., Галайко А.А.1990; Popper H., Hoofnagle J.H., 1987; Sherlock S., 1990. Кошиль О.И., Лобзин Ю.В., Мукомолов СЛ., 1996; Чешик С.Г. и др., 1996; Шувалова Е.П., Рахманова А.Г. и др., 1995; Bradley D.W. 1990). Нисевич Н.И. и др.,1995; Alexander G.J.M., 1990; Vyas G.N., Dienstag J.L., 1990 Блохина Н.П., и др., 1995: Змызгова А.В., 1996; Яковенко Э.П., 1996 Кокарева Л.Н., 1995; Лучшев В.И.,, 1996; Hoofnagle J.H., 1989 Змызгова А.В., Максимов С.Л., Фомина Т.Н.,1996 |